|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
APORTANDO ESTA
INFORMACIÓN |
|
| |
USTED Y NOSOTROS CUMPLIMOS CON EL PAÍS |
|
| |
| |
| |
FORMULARIO DE USO
EXCLUSIVO PARA ACTUALIZACIÓN |
|
| |
DE INFORMACIÓN DE CONOCIMIENTO DEL INVERSIONISTA |
|
| |
|
|
| Tipo de Vinculación |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numero De Inversión |
|
|
Fecha
de Diligenciamiento |
|
| Titular |
|
|
Segundo Titular |
|
|
Apoderado |
|
|
|
Funcionario |
|
|
|
|
DD |
MM |
AAAA |
|
| |
| 1. PERSONA NATURAL |
|
| Tipo de documento |
No. De Documento |
Fecha de Expedición |
Lugar de Expedición |
|
| C.C. |
|
C.E. |
|
T.I. |
|
R.E. |
|
|
|
|
|
|
DD |
MM |
AAAA |
|
|
| Primer Nombre |
Segundo Nombre |
Primer Apellido |
Segundo Apellido |
|
| |
|
|
|
|
| Fecha de Nacimiento |
Lugar de Nacimiento |
Nacionalidad |
Estado
Civil |
|
| DD |
MM |
AAAA |
|
|
Soltero Separado Divorciado
Casado
Viudo
Unión Libre |
|
|
| Dirección de
Residencia |
Ciudad de Residencia |
Teléfono de Residencia |
|
Celular |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| E-mail |
Autoriza Recibir
Información |
Usted prefiere que lo
contactemos en: |
|
| |
Si No |
Casa Oficina Celular E-mail Presencial |
|
| Profesión |
Ocupación/Oficio |
Dependiente |
|
|
|
|
Independiente |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Asalariado Estudiante
Pensionado Ama de
casa |
|
Descripción de la
actividad económica (CIIU)________ |
|
| Nombre de la
empresa donde trabaja |
Cargo que desempeña |
Dirección del trabajo |
Ciudad |
Teléfono |
|
| |
|
|
|
|
|
| Servidor
Público |
|
Maneja Recursos Públicos |
|
Persona Públicamente
Reconocida |
|
Vínculos familiares con
Persona Pública |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Información
financiera |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
más de 500 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
más de 500 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
más de 20 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
más de 20 millones |
|
|
Otros Ingresos No Operacionales
$ |
Concepto Otros Ingresos No
Operacionales: |
|
| |
| 2. PERSONA JURÍDICA |
|
| Nombre o Razón Social |
NIT |
E-mail de la empresa |
|
| |
|
|
|
| Dirección Oficina
Principal |
Ciudad Oficina Ppal. |
Teléfono Oficina Ppal. |
Fax Oficina Ppal. |
|
| |
|
|
|
|
| Tipo
de empresa |
|
Actividad Económica |
Tipo de Régimen |
|
Información
Retención en la fuente |
|
| Pública |
|
Privada |
|
Mixta |
|
Descripción de la
actividad económica (CIIU)________ |
Común
No Responsable de Iva |
|
Autorretenedor Exento Retención
Gran Contribuyente Sin
ánimo de lucro |
|
|
| Sector
Económico |
|
|
|
| Industrial
Comercial
Transporte
Construcción
Energético
Agrícola
Financieros
Comunicaciones Servicio |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Representante
Legal: Primer apellido |
|
Segundo apellido |
|
|
|
|
Primer
nombre |
|
|
|
|
|
Segundo Nombre |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Tipo
Documento |
|
Número Documento |
|
|
|
Fecha de Expedición |
Lugar Expedición |
Dirección |
Ciudad |
Teléfono |
|
| |
|
DD |
MM |
AAAA |
|
|
|
|
|
| Información
financiera |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Total Activos
Menos de 1000 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
Total Pasivos
Menos de 1000 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
Total Ingresos
Menos de 500 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
Total Egresos
Menos de 500 millones |
|
|
|
|
|
|
|
|
Otros Ingresos No Operacionales
$ |
Concepto Otros Ingresos No
Operacionales: |
|
| Si
la composición Accionaria de la sociedad ha presentado modificaciones, por
favor relacione los datos de Accionistas Asociados (con el 5% o más de
participación) |
|
|
|
| Tipo Documento |
Número Documento |
Nombre y/o razón social |
Tipo Documento |
Número Documento |
Nombre y/o razón social |
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
| Informe a continuación cualquier otro dato o información
adicional a la descrita en el presente formulario que haya sido objeto de modificación y considere
importante reportar: |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. FIRMA Y HUELLA |
|
| Declaro que la información que he suministrado es exacta en
todas sus partes y firmo el presente documento a los _______días del mes de
_________________ del año 20______, en la Ciudad de
_______________________________. |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Huella Índice
Derecho |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Firma Cliente, Representante Legal o Apoderado |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
C.C. |
|
|
|
De |
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| USO EXCLUSIVO DE LA COMPAÑÍA |
|
| Nombre responsable
del recibo y revisión de la información |
Cargo |
|
| |
|
|
| Código |
Cedula |
Localidad |
Fecha de Verificación |
|
| |
|
|
DD |
MM |
AAAA |
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
Firma |
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
